障害福祉サービス等(介護給付費・地域生活支援事業・児童通所支援等)事業所用様式集
最終更新日:2016年4月1日
介護給付費・訓練等給付費・地域相談支援給付費
実績記録票(4除く)(様式1~18)(エクセル:377KB)
契約内容報告書(徳島市)(様式29)(MS word:44KB)
注 サービスコード表については、WAM NETの行政資料の障害福祉(外部サイト)のページをご覧ください。
訓練等給付費アセスメント
暫定支給決定期間にかかるアセスメントシート
就労継続支援にかかるアセスメントシート
標準利用期間設定サービスにかかるアセスメントシート
地域生活支援事業
地域生活支援事業請求書(様式第1)(MS word:45KB)
移動支援事業明細書(様式第2-1)(MS word:41KB)
日中一時支援事業明細書(様式第2-3)(MS word:41KB)
移動支援事業提供実績記録票(様式第3-1)(MS word:82KB)
日中一時支援事業提供実績記録票(様式第3-3)(MS word:83KB)
移動支援事業契約内容報告(様式4-1)(MS word:50KB)
移動支援事業従事者の勤務体制等届出表・異動届出表(エクセル:58KB)
児童通所支援(障害児通所給付費)
複数児童用上限額管理結果票の電子化について(令和7年5月請求から)
令和7年5月請求より、複数児童用上限額管理結果票が電子化され、請求明細書等とあわせて国民健康保険団体連合会への電子請求が可能となります。
上限額管理事業所より紙媒体で徳島市障害福祉課に提出いただいている複数児童用上限額管理結果票については、電子化後は、国民健康保険団体連合会に電子請求をしてください。請求ソフトでの上限額管理結果票の作成方法に関しては、各ソフト会社にお問い合わせください。詳細は、案内チラシ(下の(1))をご覧ください。
★児通所支援の上限額管理について★
初めて上限額管理を行う場合や上限額管理事業所を変更する場合は、利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(下の(2)または(3))を徳島市障害福祉課に提出してください。上限額管理事業所名を追記した受給者証を作成します。
なお、同一世帯における上限額管理対象となる複数児童の有無は、受給者証の「(五)利用者負担に関する事項」の「特記事項欄」より確認できます。
(1)同一世帯に複数の障害児が居る世帯における利用者負担上限額管理結果票の電子化に係る事務手続等について(PDF形式:689KB)
(2)障害児通所支援 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(エクセル:83KB)
(3)(複数児童用)障害児通所支援 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(エクセル:30KB)
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お問い合わせ
障害福祉課
〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(南館1階)
電話番号:088-621-5171・5177・5513
ファクス:088-621-5300
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