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要介護(要支援)認定申請書の様式変更について

最終更新日:2025年3月3日

 次のとおり申請書の様式を変更します。
 新様式の申請書については、高齢介護課窓口でお渡しできるほか、以下に申請書のPDFを掲載しております。
 なお、従来の申請書については、当面、使用可能としますが、新様式への切替にご協力お願いします。

1 変更点

申請区分

受付可能な申請区分について
既認定受付可能な申請区分
なし新規申請
要支援1・2

更新申請(注)
要支援者要介護新規申請

要介護1~5

更新申請(注)
区分変更申請

 (注)更新申請は、更新申請受付可能期間内に限る。 

提出代行・代理者欄

被保険者との関係欄「介護療養型医療施設」を削除します。

同意欄

旧様式では「同意する」「同意しない」のいずれかにチェックのうえご署名いただいておりましたが、新様式では 同意する場合にご署名 をいただく様式に変更します。
被保険者氏名欄に記載がない場合は、同意しないものとみなします。

2 新様式の申請書様式(PDF)のダウンロードについて

以下より申請書様式(PDF)をダウンロードできます。
ダウンロードした申請書を印刷して提出される場合は、倍率100%両面印刷としてください。
外枠がすべて印刷されていること、両面印刷できていることを確認のうえ、ご提出ください。
なお、提出に必要な書類については、要介護認定の申請についてのページを参照してください。

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お問い合わせ

高齢介護課

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(南館1階)

電話番号:088-621-5585・5176・5582・5587

ファクス:088-624-0961

担当課にメールを送る

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