申請に必要な書類一覧（認知症対応型通所介護）
最終更新日：2024年11月14日
| 種別 | 書類名 | 様式 |
|---|---|---|
| 申請書 | 指定地域密着型（介護予防）サービス事業所 指定申請書 | 別紙様式第二号（一）（エクセル：29KB） |
| 付表 | 単独型・併設型認知症対応型通所介護事業所（介護予防）の指定に係る記載事項 | 付表第二号（四）（エクセル：29KB） |
| 共用型認知症対応型通所介護事業所（介護予防）の指定に係る記載事項 | 付表第二号（五）（エクセル：53KB） |
|
| 添付書類 | 登記事項証明書又は条例等 |
|
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
標準様式1（エクセル：306KB） |
|
管理者経歴書 |
標準様式2（エクセル：15KB） |
|
各資格証の写し |
||
平面図 |
標準様式3（エクセル：11KB） |
|
設備等一覧表 |
||
運営規程 |
||
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
標準様式5（エクセル：10KB） |
|
誓約書 |
標準様式6（エクセル：23KB） |
|
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 |
別紙2（エクセル：22KB） |
|
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1-3-2（エクセル：920KB） |
|
| 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 | 確認票（エクセル：17KB） |
この内容に対する連絡先
高齢介護課
管理係 電話：088-621-5587
お問い合わせ
高齢介護課
〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地（南館1階）
電話番号：088-621-5585・5176・5582・5587
ファクス：088-624-0961
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