申請に必要な書類一覧（小規模多機能型居宅介護）
最終更新日：2024年8月29日
| 種別 | 書類名 | 様式 |
|---|---|---|
| 申請書 | 指定地域密着型（介護予防）サービス事業所 指定申請書 |
様式第1号（エクセル：28KB） |
| 付表 | 小規模多機能型居宅介護事業所（介護予防）の指定に係る記載事項 |
付表3（エクセル：30KB） |
| 添付書類 | 登記事項証明書又は条例等 |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-3（エクセル：37KB） |
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代表者経歴書（認知症対応型サービス事業開設者研修修了証の写しを添付） |
参考様式2-1（エクセル：13KB） |
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管理者経歴書（認知症対応型サービス事業管理者研修修了証の写しを添付） |
参考様式2-2（エクセル：13KB） |
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介護支援専門員経歴書（小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修修了証の写し及び介護支援専門員証の写しを添付） |
参考様式2-4（エクセル：13KB） |
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各資格証の写し |
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平面図 |
参考様式3-1（エクセル：11KB） |
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設備等一覧表 |
参考様式4（エクセル：11KB） |
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運営規程 |
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利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
参考様式5（エクセル：10KB） |
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損害賠償保険証書の写し等（損害賠償発生時に対応が可能であることがわかる書類） |
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協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容 |
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介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援の体制の概要 |
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誓約書 |
参考様式6（エクセル：596KB） |
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当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 |
参考様式7（エクセル：10KB） |
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運営推進会議の構成員 |
参考様式8（エクセル：10KB） |
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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 |
別紙2（エクセル：42KB） |
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介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（加算の内容に応じて、必要な書類を添付すること） |
||
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 |
確認票（エクセル：17KB） |
この内容に対する連絡先
高齢介護課
管理係 電話：088-621-5587
お問い合わせ
高齢介護課
〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地（南館1階）
電話番号：088-621-5585・5176・5582・5587
ファクス：088-624-0961
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