更新日:2021年10月1日
種別 | 書類名 | 様式 |
---|---|---|
申請書 | 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 指定申請書 | 様式第1号(エクセル:28KB) |
付表 | 単独型・併設型認知症対応型通所介護事業所(介護予防)の指定に係る記載事項 | 付表2-1(エクセル:22KB) |
共用型認知症対応型通所介護事業所(介護予防)の指定に係る記載事項 | 付表2-2(エクセル:23KB) | |
添付書類 | 登記事項証明書又は条例等 |
|
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-2(エクセル:41KB) | |
管理者経歴書(認知症対応型サービス事業者管理者研修修了証の写しを添付) |
参考様式2-2(エクセル:13KB) | |
各資格証の写し |
||
平面図 |
参考様式3-1(エクセル:11KB) | |
設備等一覧表 |
||
送迎用車両の写真(ナンバーの確認できるもの)及び車検証の写し |
||
運営規程 |
||
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
参考様式5(エクセル:10KB) | |
損害賠償保険証書の写し等(損害賠償発生時に対応が可能であることがわかる書類) |
||
誓約書 |
参考様式6(エクセル:596KB) | |
運営推進会議の構成員 | 参考様式8(エクセル:10KB) | |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 |
別紙2(エクセル:42KB) | |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(加算の内容に応じて、必要な書類を添付すること) |
別紙1(エクセル:337KB) | |
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 | 確認票(エクセル:17KB) |
高齢介護課
管理係 電話:088-621-5587
高齢介護課
〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(南館1階)
電話:088-621-5585・5176・5582・5587
ファクス:088-624-0961