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更新日:2023年12月11日
委任状(国民健康保険用)
(1) 保険証の受け取りを窓口で希望する場合で、本人と同一世帯以外の人(代理人)が届出に来るとき(2) その他、委任が必要なとき
代理人が保険証を窓口で受け取る場合、代理人の本人確認書類(免許証・パスポートなど)が必要です。
委任状(国民健康保険用)(PDF形式:80KB)
(記入例はこちら)(PDF形式:120KB)
保険年金課
〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(本館1階)電話:088-621-5156・5159・5161・5384ファクス:088-655-9286