指定申請に必要な書類について
最終更新日：2025年6月10日
指定申請に必要な書類一覧
認知症対応型通所介護（単独型・併設型）（PDF形式：499KB）
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（PDF形式：524KB）
様式集
指定申請書
付表
付表（定期巡回・随時対応型介護看護事業）（エクセル：21KB）
付表（認知症対応型通所介護（単独型・併設型））（エクセル：45KB）
付表（ 認知症対応型通所介護（共用型））（エクセル：53KB）
付表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（エクセル：34KB）
標準様式
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（エクセル：191KB）
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）（エクセル：307KB）
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）（エクセル：306KB）
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：219KB）
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：219KB）
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（エクセル：322KB）
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル：221KB）
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：10KB）
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：10KB）
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（エクセル：17KB）
介護給付費算定のための様式
別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：22KB）
別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：125KB）
各種加算算定に必要な添付書類は、各サービスのページを参照してください。
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お問い合わせ
高齢介護課
〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地（南館1階）
電話番号：088-621-5585・5176・5582・5587
ファクス：088-624-0961
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