徳島市以外で小児等予防接種を受ける場合

　徳島市に住民票がある人が、やむを得ない理由で徳島市以外の市町村で以下の予防接種を受ける場合は、次のように対応してください。
　RSウイルス感染症予防接種(妊婦対象)を徳島市以外で接種希望の方→こちらをクリック

　徳島市内の医療機関と同様に、接種できる医療機関がありますので、子ども健康課までお問い合わせください。

健康被害救済制度の対象となる定期予防接種扱いにするためです。
接種を依頼する市町村または医療機関に依頼書を提出し、接種費用を自己負担していただきます。接種費用は徳島市の定めた助成金額の範囲内で払い戻しをいたします（口座振込のみ）。手続き等の詳細につきましては、依頼書送付時にご案内します。

●予防接種はかかりつけ医と相談しながら接種することから、原則1か月以上県外に滞在する場合に手続きをしてください。

　1. 接種の依頼を受け入れてくれるか。
　2. 集団接種か医療機関での個別接種か。
　3. 希望する医療機関が市町村の委託医療機関であるか。
　4. 依頼先が市町村か直接医療機関か。

申請に必要なもの

1．依頼書交付申請書
（1）PDFダウンロード、（2）子ども健康課窓口での配布　のいずれかで依頼書をご用意ください。
ダウンロードはこちら→依頼書交付申請書（PDF形式：110KB）
記載例（PDF形式：141KB）をご参考にしてください。接種を受ける人が18歳以上の場合は、接種を受ける人が申請者となります。
2．母子健康手帳の予防接種の記録(1)～(5)の写しまたは予防接種歴の分かるものの写し
接種をしておらず記録がない場合でも、全てのページをコピーして送付してください。（以下、予防接種項目一覧）

• B型肝炎
• ロタウイルス感染症
• 小児の肺炎球菌感染症
• ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・ヒブ（五種混合）
• ジフテリア・破傷風（二種混合）
• BCG
• 麻しん（はしか）・風しん
• 水痘
• 日本脳炎
• ヒトパピローマウイルス感染症　　
• その他の予防接種

依頼書作成には、申請受付後から約2週間かかりますので、余裕を持って申請してください。

郵送または窓口

徳島市子ども健康課　予防接種担当　宛
住所　〒770-8053　徳島市沖浜東2丁目16番地（ふれあい健康館3階）
電話　088-656-0540