委任状（住民異動・マイナンバーカード用）

ダウンロード・印刷できない場合は、下記の「様式が使用できない場合」を参考に必要事項を記入してください。

• この様式は、徳島市での住民異動などの手続きのためのものです。
• 様式（英語併記の様式は除く）内にある記入例を参考にご記入ください（注意：個人番号通知書を代理人が受け取られる場合は、委任状下部の委任事項のその他欄に「個人番号通知書の受け取り」とご記入ください。）。
• ご来庁いただく前に再度すべて記入できているか確認をお願いします。
• 外国人の氏名は、在留カード・特別永住者証明書に記載のある名前か、住民票に登録のある通称名をご記入ください。
• 「本人が日本語で書写な場合　代筆用（外国人住民異動用・英語併記）」の様式は住民票の請求は委任できませんのでご注意ください。
• 委任状が必要な手続きや、委任状以外に必要なもの等は下記の「手続きに必要なもの」のリンクからご確認ください。

各種手続きの詳細については、次表からご参照ください。

上記の様式が使用できない場合は、白紙に作成年月日、本人（窓口に行けない人）の氏名・生年月日・住所、代理人（窓口に行く人）の氏名・生年月日・住所、委任事項を下記の例のように本人（窓口に行けない人）がすべて記入してお持ちください。様式を使用せずに代筆する場合は、ご相談ください。

委任状
作成年月日：　令和6年7月8日
本人の氏名：　徳島　花子
本人の生年月日：　昭和30年10月10日
本人の住所：　徳島市幸町2－5　吉野川ハイツ102
代理人の氏名：　眉山　太郎
代理人の生年月日：　昭和55年5月5日
代理人の住所：　徳島市万代町1－1　徳島ビル203
私（本人）は上記代理人に次の事項を委任します：　転居・個人番号通知書の受け取り・住民票の写しの請求　以上

住民課住民記録係
　　電話:088-621-5134
　　FAX:088-655-8246