新型コロナウイルス感染症予防接種証明書（書面）

　
　令和5年5月8日から、接種証明証には直近5回分の接種内容が記載されるようになりました。
　6回以上接種履歴がある場合でも、直近5回分が表示されます。

1. 本人
2. 本人から委任をうけている代理人（注釈1）

注釈1：法定代理人（親権者、後見人等）以外の方は委任状が必要です

1. 令和6年3月31日までに、新型コロナウイルスワクチンを接種した人
2. ワクチン接種時に、徳島市に住民票のある人（注釈1）

注釈1：接種期間中に転居などにより住民票の異動があった場合は、徳島市での接種記録のみ証明書を発行します。
（例）1～3回目接種（徳島市に住民票あり）　⇒（転居）⇒　4回目接種（A市に住民票あり）
　　　▽　上記の場合、1～3回目接種分のみ接種証明書を徳島市で発行します。
　　　　　4回目接種分はA市へ発行を依頼してください。

1. 接種証明書交付申請書（必要事項を記入の上持参してください）
2. （海外用のみ）証明する方の旅券（パスポート）又はその写し（顔写真、氏名、旅券番号がわかるもの） （注釈1）（注釈2）
3. 申請者の本人確認のできる書類
4. 代理人の方が申請される場合、代理人の運転免許証等本人確認のできる書類をご持参ください。
5. 代理人の方が申請される場合、委任状等本人の承諾を証する書類をご持参ください。
6. 証明する方の接種事実および接種券番号が分かるもの（接種済証、接種記録書、予診票の写し（本人控え）のうち1点）
7. 接種券（接種券番号のわかる部分）

注釈1：旅券に旧姓・別姓・別名を使用している方は、旅券に加えて、
　　　それらが確認できる旧姓併記のされた本人確認のできる書類をご持参ください。
注釈2：有効期限内のものに限ります。

受付窓口： 徳島市　健康長寿課（徳島市役所 南館2階 31番窓口）
受付時間： 8時30分～17時 （土曜・日曜・祝日を除く）

1に必要事項を記入のうえ、2～8を同封してお送りください。

1. 接種証明書交付申請書（注釈1）（注釈2）
2. 返信用の封筒：宛先を書いて、必ず切手を貼ってください。
3. (海外用のみ）証明する方のパスポートの写し（顔写真、氏名、旅券番号がわかるもの）（注釈3）（注釈4）
4. 申請者の本人確認のできる書類の写し（返送先住所の記載されたもの）
5. 代理人の方が申請される場合、代理人の運転免許証等 本人確認のできる書類をご持参ください。
6. 代理人による申請の場合、委任状等代理人であることの確認ができる書類
7. 証明する方の接種事実が分かるものの写し（接種済証、接種記録書、予診票の写し（本人控え）のうち1点）
8. 接種券（接種券番号のわかる部分）

注釈1：昼間に連絡の取れる電話番号を必ずご記入ください。
注釈2：現在徳島市外に転出されている方は、徳島市在住時の住所もご記入ください。
注釈3：旅券に旧姓・別姓・別名を使用している方は、旅券に加えて、
　　　それらが確認できる旧姓併記のされた本人確認のできる書類をご持参ください。
注釈4：有効期限内のものに限ります。

（送付先）〒770-8571　徳島県徳島市幸町2丁目5番地
　　　　　　徳島市役所　健康長寿課　ワクチン接種証明書担当　宛

▽　請求書送付の封筒に「ワクチン接種証明書申請書在中」とご記入ください。
▽　申請書を受理した日から10営業日程度で発送いたします。
▽　接種事実の確認が困難な場合には、10営業日より長くお時間をいただくことがあります。

無料

　（1）窓口の場合は、原則、即日発行しますが、書類の審査等により申請から発行まで時間を要する場合
　　　がありますのでご了承ください。

　（2）予防接種証明書（電子版）については、令和6年3月31日までに接種証明書アプリ上の機能である
　　　「この証明書を画像として保存」等により取得した内容のみ閲覧が可能です。
　　　なお、接種証明書アプリのインストールや同アプリによる接種証明書の新規発行はできません。